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　　在健康保險理賠核實被保險人提交的病歷資料時，理賠人員經(jīng)常要關(guān)注有關(guān)其既往癥狀的記載，而患者(被保險人)既往癥狀的首次就診與治療經(jīng)常是在投保健康保險之前。若投保前已經(jīng)明確診斷患本次理賠申請之疾病，則以拒賠處理;若投保前出現(xiàn)了一些或某些癥狀，但由于疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性，或由于就診醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)療水平所限，均未有明確診斷(或診斷一直處于摸索階段)，這時是否賠付就要針對具體案例具體分析。
　　針對于后一種情況，理賠醫(yī)生主要是運用因--果關(guān)系原理(保險近因原則)對案例進行分析，即被保險人投保前既往癥狀與本次申請理賠之疾病是否存在著醫(yī)學上必然的因果關(guān)系。若存在，則拒絕賠付;不存在，則正常賠付。對于既往癥狀的因果關(guān)系問題，應(yīng)該建立在這樣的認識基礎(chǔ)之上：即既往癥狀是否具有延續(xù)性、針對性，以至直接導(dǎo)致了本次理賠疾病的發(fā)生。
　　以下筆者將健康保險理賠過程中遇到的八宗此類案例與各位同仁探討：
　　投保險種：《安心住院費用保險》;
　　保險期間：07年09月01日—08年08月31日。
　　一、案例簡介：
　　案例一：趙某，因右下腹痛于08年1月入院，經(jīng)檢查確診為：慢性闌尾炎急性發(fā)作。病歷既往癥狀記載其于07年1月曾因右下腹痛住院，診斷為急性闌尾炎，經(jīng)輸液消炎保守治療后好轉(zhuǎn)出院。
　　案例二：錢某，女，20歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊(B超示3cm*3cm大小)于08年2月入院，經(jīng)檢查確診為：左乳纖維腺瘤。病歷既往癥狀記載其于07年2月在沖涼時無意發(fā)現(xiàn)左乳有一腫塊，當時行B超檢查示約1cm*1cm大小，由于感覺無明顯不適，故一年來未進行相關(guān)治療。
　　案例三：孫某，女，18歲，因婦科間斷出血量大五天于08年3月入院，經(jīng)檢查確診為：功能失調(diào)性子宮出血(貧血貌)。病歷既往癥狀記載其于三年前始出現(xiàn)出血情況，一直在某中醫(yī)院門診口服中藥對證治療，至今癥狀遷延未愈，反復(fù)發(fā)作，且一直未曾確診。
　　案例四：李某，女，19歲，因心悸、乏力、多食、多飲、消瘦，發(fā)現(xiàn)頸前增大腫物于08年4月入院，經(jīng)檢查確診為：甲亢。病歷既往癥狀記載其于四年前無意發(fā)現(xiàn)頸前稍腫大，曾在小診所診斷為青春期甲狀腺腫，近四年來其一直未再關(guān)注與治療。
　　案例五：周某，因發(fā)現(xiàn)頸前左側(cè)結(jié)節(jié)狀硬結(jié)于08年5月入院，經(jīng)檢查確診為：甲狀腺韌帶型纖維瘤。病歷既往癥狀記載其于兩年前此部位曾出現(xiàn)同樣結(jié)節(jié)狀硬結(jié)，當時診斷為甲狀腺濾泡性腺瘤，直至今日同一部位“復(fù)發(fā)”。
　　案例六：武某，男，21歲，因雙下肢無力六天于08年6月入院，經(jīng)CT檢查示其腰椎段脊髓有一腫物壓迫神經(jīng)，經(jīng)檢查確診為：脊髓瘤。病歷既往癥狀記載其于六年前曾出現(xiàn)下肢麻木，但直至本次以至不能站立方來就診。
　　案例七：鄭某，男，24歲，因雙髖關(guān)節(jié)僵直伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹七天于08年7月入院，經(jīng)檢查確診為：強直性脊柱炎。病歷既往癥狀記載其于七年前曾出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，但直至本次以至不能行走方來就診。
　　案例八：王某，因頭痛、頭暈八天于08年8月入院，經(jīng)全面檢查診斷為：植物神經(jīng)功能紊亂?。病歷既往癥狀記載其八年前始出現(xiàn)頭痛、頭暈，并于06年首次住院治療，經(jīng)檢查診斷為頸椎底動脈缺血?、07年8月第二次住院，經(jīng)相關(guān)檢查診斷為臆癥?。本次住院經(jīng)用藥物調(diào)整植物神經(jīng)，其頭痛頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。
　　二、理賠分析：
　　對于以上八宗案例，案例一、二、三保險公司均采取了拒賠處理，案例四至八均進行了正常賠付，這以上無論是拒賠處理還是正常賠付均為理賠工作因果關(guān)系的具體運用。
　　案例一：趙某投保后確診患慢性闌尾炎，而在投保前曾患急性闌尾炎，這前后診斷有明確的因果關(guān)系，即認為慢性闌尾炎是由急性闌尾炎治療不徹底演變而來的，所以拒絕賠付。
　　案例二：錢某投保后雖然首次確診患左乳纖維腺瘤，但病歷既往癥狀記載其于一年前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左乳有一腫塊，當時B超檢查示約1cm*1cm大小，今日B超檢查示為3cm*3cm大小，即腫塊癥狀為客觀的增大過程，也即投保前癥狀與投保后疾病在物理診斷上具有明確的因果關(guān)系，所以拒絕賠付。
　　案例三：孫某投保后確診患功能失調(diào)性子宮出血(貧血貌)，但婦科出血的癥狀三年前就已經(jīng)出現(xiàn)了，雖然前期未曾有明確診斷，但出血是投保前及投保后均唯一的癥狀表現(xiàn)，且這唯一的癥狀發(fā)展成為投保后的疾病，即具有明確的因果關(guān)系，所以拒絕賠付。
　　綜合所述，以上三宗案例投保前既往癥狀與投保后疾病具有明確的因果關(guān)系(單因單果)，所以均拒絕賠付。
　　案例四：李某投保后確診患甲亢，病歷既往癥狀記載其于四年前發(fā)現(xiàn)頸前稍腫大，當時診斷為青春期甲狀腺腫。由于青春期甲狀腺腫為部分女性青春期較常見的癥狀表現(xiàn)，它并不是一種確切的疾病，除了有頸前腫大外并無其他不適，并且隨著年齡的增長，癥狀基本都會消失的，此對于投保后甲亢疾病的形成并無必然的因果關(guān)系，所以正常賠付。
　　案例五：周某投保后確診患甲狀腺韌帶型纖維瘤，病歷既往癥狀記載其于兩年前此部位曾出現(xiàn)同樣結(jié)節(jié)狀硬結(jié)，當時疾病為甲狀腺濾泡性腺瘤。查閱醫(yī)學書籍得知此兩種疾病雖然具有相同的癥狀表現(xiàn)且通常在同一部位，但它們的發(fā)病原因、機理、病理、治療、愈后是根本不同的，不能簡單的認為投保后疾病(韌帶型)是投保前疾病(濾泡性)的復(fù)發(fā)，即二者并無必然的因果關(guān)系，所以正常賠付。
　　案例六：武某投保后確診患脊髓瘤，病歷既往癥狀記載其于六年前曾出現(xiàn)下肢麻木，但脊髓瘤疾病的癥狀表現(xiàn)往往是一個逐漸加重的過程，待瘤體增大到一定程度壓迫主要神經(jīng)時，患者會突然出現(xiàn)下肢(雙)無力以至不能站立。所以患者若未有以上癥狀，在疾病早期是不會想到就診的�；颊�(被保險人)投保前僅出現(xiàn)過下肢麻木，這與投保后脊髓瘤疾病的確診不存在一一對應(yīng)的因果關(guān)系，所以正常賠付。